Décharge patient pour désappareillage

Patients

Document à faire remplir manuellement par le patient lors d'une demande de désappareillage

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1. Objet : Décharge de responsabilité Je soussigné(e), ___ ________ ___________________________ , demeurant ___________________________________________________________________ à ________________________________________ , d emande ce jour l’arrêt de mon traitement concernant le Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) prescrit le __________________ par le Docteur _____________________ en connaissance de cause sur les conséquences sur les pathologies concernées directement et indirectement comme précisées ce jour par le médecin et le prestataire de soins à domicile et notamment sur les risques métaboliques, cardio- vasculaires, comportementaux et autres. Je reconnais également l’obligation de suivre ce traitement dans le cas d’exercice de certains métiers comme conducteur de véhicule (quel qu’il soit) ou travailleur sur certaines machines outils... Je m’engage en toute conscience des risques encourus pour ma santé, suite à cet arrêt et renonce à engager toute poursuite contre le médecin prescripteur et la société prestataire de soins à domicile _________________________ quelles qu’en soient les raisons, les causes et les circonstances. Fait à _______________________ le ______________________ (Complété manuellement par le patient, lu et approuvé)

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